DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER

Algemene gegevens 
Vult u onderstaande gegevens van de gebruiker zo volledig mogelijk in.
Bij het veld "E-mail" en "Telefoonnr." verzoeken wij u de gegevens in te vullen van de persoon die wij kunnen benaderen voor het maken/bevestigen van de afspraak.

Let op: onderaan dit formulier dient u een functioneel voorschrift van een KNO-arts, audioloog of triage-audicien, en een audiogram (niet ouder dan 1 jaar) toe te voegen. Zonder deze bijlagen kan de aanvraag niet worden verwerkt.

Aanvullende informatie

Uw toestemming

Wek & Waarschuwingssysteem
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke systemen u wilt laten installeren
. HIER kunt u terug vinden wat binnen uw verzekering valt. 

Ringleiding / Luisterhulp
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke ringleiding u wilt laten installeren. 
HIER
 kunt u terug vinden wat binnen uw verzekering valt.

Solo apparatuur
Maakt u onderstaand een keuze tussen welke solo apparatuur u wilt laten installeren. 
HIER
 kunt u terug vinden uw binnen uw verzekering valt.

Gegevens aanvrager
Voert u onderstaand (indien van toepassing) de gegevens van de aanvrager in.

Bijlagen
Voegt u onderstaand de volgende bijlagen toe:
- Functioneel voorschrift van een KNO-arts/audioloog/triage-audicien
- Audiogram niet ouder dan 1 jaar

Hoe uploaden?
Zorg dat u al uw bestanden heeft opgeslagen in dezelfde map op uw PC (ingescand) of in uw Fotobibliotheek (foto's gemaakt) op de Ipad/Iphone.
PC: Kies voor Bestand kiezen, selecteer alle bestanden en druk vervolgens op Openen. Alle bestanden worden samengevoegd tot één bestand en bijgevoegd in uw aanvraag.

Ipad/Iphone: Kies voor Bestand kiezen, selecteer de foto-bibliotheek, kies het album waarin de bestanden zijn opgeslagen, selecteer alle bestanden, klik op Gereed, vraag Bestanden samenvoegen? klik op JA en vervolgens op OK.

Indien u een verkeerd bestand heeft geselecteerd klikt u op het rode kruisje om het zip.bestand te verwijderen. Begin opnieuw zoals bovenstaand beschreven.